5.3. Первая помощь при кровотечениях

        Кровотечение – это выхождение крови из органов сердечно-сосудистой системы (полостей сердца и сосудов) при нарушении их целостности.

Любое кровотечение сопровождается кровопотерей, то есть уменьшением объема крови в организме. Большая и быстрая кровопотеря может привести к смерти больного. Поэтому нужно при кровотечении своевременно выполнить мероприятия, способствующие уменьшению этой кровопотери. Это значит, что каждый человек, находящийся с пострадавшим, у которого имеется кровотечение, должен уметь остановить кровотечение.

В зависимости от места, куда изливается кровь, различают:

а) внутритканевое кровотечение, если выходящая из сосуда кровь пропитывает окружающие этот сосуд ткани, вызывая образование кровоподтеков или точечных кровоизлияний, или скапливается в промежутках между тканями, раздвигая их, образуя гематому – опухолевидное образование от скопления излившейся крови;

б) наружное кровотечение проявляется истечением крови во внешнюю среду и легко определяется;

в) внутреннее кровотечение, если кровь истекает в какую-либо полость организма. Если полость, куда изливается кровь, имеет прямую связь с внешней средой и кровь из полости изливается наружу, то такое внутреннее кровотечение принято называть открытым. Например, кровотечение из полости носа, из желудка, из полости матки. Если полость не имеет связи с внешней средой, то данное внутриполостное кровотечение называются внутренним закрытым. Например, кровотечение в грудную полость, в брюшную полость, в полость суставов.

Чаще всего источником кровотечения являются поврежденные сосуды артериальные, венозные и капиллярные. Кровотечение также может возникнуть при повреждении сердца и паренхиматозного органа (печени или селезенки). Последнее получило название паренхиматозного кровотечения.

Исход кровотечения определяется величиной кровопотери и скоростью потери определенного объема крови. При медленной кровопотере объем до 20% обычно не опасен для человека, а при быстрой кровопотере объем (25÷30)% может привести к гибели пострадавшего.

Нужно уметь своевременно определить вид кровотечения, принять необходимые меры для его остановки и провести нужные мероприятия для ликвидации кровопотери.

Клиническая картина кровотечения. Легче всего диагностировать наружное и внутреннее открытое кровотечение. При наружном – видно вытекание крови из раны, при внутреннем открытом – выделение крови из органа наружу (маточное кровотечение) или примесь ее в содержимом из полости этого органа (кровь в моче, рвотных массах, кале).

Характер кровотечения определяется по виду крови и особенности ее истечения. При  артериальном кровотечении характерна пульсирующая струя алого цвета крови. Для венозного кровотечения характерна кровь темного цвета, вытекающая медленной непрерывной струёй. При капиллярном кровотечении – красная окраска крови, вытекающая общей массой на поверхность кожи, отдельных кровоточащих сосудов не видно.

О наличии паренхиматозного кровотечения можно судить, если виден поврежденный паренхиматозный орган, месту приложения травмирующего орудия (область расположения печени, селезенки) и клиническим признакам, характерным для кровопотери.

Клиническая картина кровопотери. В ее основе лежат изменения в организме больного, которые обусловлены уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). Знание клиники важно для диагностики внутренних закрытых кровотечений, тогда как определение наружного и внутреннего открытого кровотечения трудностей не представляет.

Уменьшение ОЦК отражается на притоке крови к сердцу, что сопровождается снижением артериального давления. В организме развивается гипоксемия, так как в крови накапливается углекислота, нарушаются функции жизненно важных органов, в первую очередь сердца и центральной нервной системы.

Снижение артериального давления, гипоксемия и накопление в крови углекислоты приводят к возбуждению сосудистых рефлексогенных зон, которые повышают активность защитных механизмов организма. Последние способствуют поддержанию адекватного кровоснабжения сердца и центральной нервной системы. Клинически это проявляется следующими симптомами:

·        появляется резкая бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов;

·        увеличивается число сердечных сокращений, учащается пульс;

·        дыхание становится частым, более поверхностным;

·        выход тканевой жидкости в общий кровоток приводит к разжижению крови, в которой выявляется снижение в ней содержания гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов.

Первая медицинская помощь при кровотечениях. В практике принято различать самопроизвольную остановку кровотечения, когда оно останавливается самостоятельно за счет включения в действие биологических факторов самого организма, и искусственную – при ней кровотечение останавливается в результате вмешательства извне.

Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при нарушении целостности небольших по калибру сосудов, в них скорость вытекания крови из сосуда очень мала. В этих случаях остановка кровотечения происходит вследствие образования в плазме крови фермента тромбина, участвующего в превращении фибриногена в фибрин и являющегося основой тромбообразования. Образующиеся при повреждении стенки сосуда тромбопластические агенты в присутствии солей кальция переводят протромбин в тромбин.

Оказание первой помощи не требуется при самопроизвольной остановке кровотечения при повреждении сосудов небольшого калибра. Если кровотечение самостоятельно не останавливается, используют искусственную остановку кровотечения механическими методами. В основе действия последних лежит прекращение притока крови к месту повреждения сосуда и закрытие дефекта в стенке сосуда. При этом кровотечение останавливается лишь на то время, пока действует фактор, остановивший кровотечение – это временная остановка кровотечения.

Временная остановка кровотечения при оказании первой медицинской помощи может быть выполнена с помощью:

1) наложения жгута: стандартного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного;

2) давящей повязки;

3) максимального сгибания конечности в суставе;

4) тампонады раны;

5) сдавления сосуда на протяжении.

Методика наложения жгута Эсмарха. Жгут Эсмарха представляет собой резиновую трубку или ленту длиной 1.5 м, имеющую на одном конце металлическую цепочку, на другом – крючок.

Жгут может быть наложен на предплечье, плечо, голень и бедро (рис. 5.5).

Для этого предполагаемое место наложения жгута должно быть обернуто матерчатой тканью (полотенце, марлевая повязка, ткань одежды), чтобы не сдавить кожу в зоне нахождения жгута. Сильно растянутый жгут концом ближе к цепочке или крючку накладывают на конечность выше места повреждения, а затем несколькими турами обвязывают ее, слегка расслабляя натяжение жгута, и прикрепляют цепочку к крючку. Правильность наложения жгута определяют по прекращению кровотечения и исчезновению пульса на периферических артериях, появлению бледности кожи ниже расположения жгута.

Вместо стандартного кровоостанавливающего жгута могут быть использованы различные подручные средства и матерчатые закрутки.

При наложении жгута следует всегда помнить о том, что длительное (более 1.5÷2 час) прекращение притока крови к тканям, расположенным ниже места наложения жгута, может привести к развитию некроза их. Поэтому, если предполагается длительная транспортировка пострадавшего в стационар, необходимо обозначить время наложения жгута на сопроводительном бланке, а во время транспортировки периодически производить кратковременное снятие жгута, придавливая рану тампоном. 

 Рис. 5.5. Места наложения жгута Эсмарха для остановки

кровотечения из артерий:

1 – на голень; 2 – на бедро; 3 – на предплечье;

4 – на плечо; 5 – на плечо (высокое) с фиксацией к туловищу;

6 – на бедро (высокое) с фиксацией к туловищу

 Рис. 5.6. Места прижатия артерии пальцем для остановки кровотечения:

1 – подколенной; 2 – брюшной аорты; 3 – плечевой; 4 – сонной;

5 – подключичной; 6 – подмышечной;

7 – подвздошной; 8 – лучевой; 9 – бедренной

Давящая повязка, которая сочетается с иммобилизацией конечности и приданием ей возвышенного положения, является хорошим способом остановки кровотечения из вен и артерий небольшого калибра. Наложение давящей повязки производится следующим образом:

на рану кладут несколько слоев стерильной марли, поверх них помещают марлевый тампон, который фиксируют на ране круговым тугим бинтованием.

Максимальное сгибание конечности в суставе приводит к сдавлению магистрального сосуда, что прекращает приток крови к дефекту сосудистой стенки и прекращению кровотечения.

Сдавление сосуда на протяжении пальцем применяется для кратковременной остановки кровотечения. Типичные места прижатия артерий к костным образованиям представлены на рис. 5.6.